2006年，醫藥改革兩票制理念在廣東誕生。然而，誰也沒想到，在之后的10年中，這個構想竟一波三折。

2007年起，廣東推行統一網上限價競價陽光采購；同年8月，實施方案初稿征求公眾意見，卻收到35家藥企聯名上書，呼吁取消或暫緩兩票制。

2008年，正當廣東意欲正式實施兩票制，質疑聲紛至沓來；當年，陽光采購實施方案勉強將兩票制以原則要求寫進方案，并未強制要求執行。

2013年，試圖重啟兩票制，《廣東省藥品交易規則（試行）》征求意見，又因醫藥界不同聲音而取消相關內容。

2016年，廣東在深化醫改年度工作要點中，再次明確鼓勵公立醫院綜合改革試點城市率先推行兩票制。

兩票制——這個最早由廣東提出來的醫藥流通體制改革構想究竟是什么？和我們有什么關系？為何在廣東多次遭遇擱淺？

好處：有助縮短藥品流通環節，并確保藥品可及時追溯

所謂“兩票制”，即藥品生產企業到流通企業開一次增值稅發票，流通企業到醫療機構開一次增值稅發票。用兩票替代市場通行的“三票”“四票”，甚至“七票”“八票”，壓減流通環節中間商的層層加價，實現降藥價的效果。

“2006年之后就沒做藥了。因為如果搞了兩票制，我們這樣的小代理商基本就沒生存空間了。”趙先生做了多年的藥品中間代理商，如今在廣州轉行做醫療器械生意。

中間商擔心利潤空間收窄，這一定程度證明兩票制可以削減中間流通費用，緩解藥價虛高，這也是廣東十年前首提兩票制理念的初衷之一。“要降低藥價，讓老百姓受益，就要砍掉多余的中間環節，壓縮附加成本。”原廣東省衛生廳副廳長張壽生表示。

趙先生承認，相比兩票制，一貫通行的“N票制”會在藥品“初賣”和“終買”間產生較大價差。比如，一種藥企出廠價5元的左氧氟沙星，醫院最終采購價大概10元。這5元價差里，會有多個中間商分食利潤。

據了解，當時，僅廣東一省，藥品經銷公司就有2000多家。彼時，醫藥產品銷售額是我國5倍的日本，藥品經銷公司只有160多家。而廣東的經銷商大多只開發票賺差價，卻沒有配送能力。

2007年起，兩票制出現在廣東省統一網上限價競價陽光采購方案中。藥品從生產到配送，只需經過廠家——一級經銷商——醫院兩個環節，且每個品種的一級經銷商不得超過2個；市區外或邊遠地區可以有“三票”、二級經銷商，但一級經銷商配送的同一廠家品種，在同一地級市只能委托1—2個二級經銷商。

當年，兩票制在部分藥品中試行，也得到一些大藥企的支持。按當時衛生部門的說法，藥品平均降價達20％以上。廣東康美藥業相關負責人指出，兩票制還有利于保證藥品質量。流通環節過多，一旦在使用中出現不良反應，藥品不能及時追溯。減少環節可以保證及時追溯，也就對藥品質量提出了硬性要求。

阻力：中小藥企和經銷商利益受影響，或導致配送和專業服務不足

從2007年到2013年，三次嘗試，三次折戟。一家江蘇醫藥企業廣東分公司的銷售負責人告訴記者，實際上兩票制在廣東一直沒有真正落地。

對此，廣東省衛計委解釋，兩票制一定程度上能降低藥品價格，但也會影響藥品生產企業及各級代理商的利益和地方稅收等，這制約了兩票制的推行。

“大有大的難處！”這位江蘇藥企負責人感慨，廣東是全國最大的醫藥市場，兩票制提出早卻執行緩慢，就是因為涉及利益范圍太大。但是，記者調查發現，阻礙兩票制在廣東實施的因素相當復雜，遠不止“利益”二字。

一種觀點認為，兩票制對解決藥價虛高和看病貴的作用有限。上述江蘇藥企負責人認為，在整個陽光采購中，藥品最終賣到醫院的零售價已經由政府定價、招標競價和掛網限價環節決定。有了“天花板價”，流通環節再多也與藥價沒太大關系。

有人認為，這是錯誤理解。按陽光采購規定，藥企參加招標時的報價就是經過轉手、最后進醫院的供貨價。如果硬性減少流通環節，藥企就會普遍降低招標時的報價。

還有觀點提出，兩票制會影響偏遠地區醫療機構的藥物配送和用藥。趙先生認為，目前省一級大型配送企業主要供給需求量較大的中心城市大醫院；對需求量小、距離遠的地方，大企業來配送并不劃算。在這些大企業不愿或配送不到的地區，很多中小經銷商和配送企業起著非常重要的補缺作用。

記者發現，不少大藥企對兩票制沒那么抵制，不同聲音主要來自中小藥企和經銷商。

在他們看來，當前藥品經銷環節存在價差不能簡單理解為虛高，而是疊加了各種服務形成的附加值。“藥品很特殊，不能快批配送了事，還要推廣、培訓。比如，有一種藥在使用時必須慢慢注射。大經銷商代理品種太多，專業性受損。如果推廣人員沒有交代到位，后果會很嚴重。”趙先生說。

“由于終端采購的醫療機構過于分散，大經銷商以一對多，很難完全照顧到。專業化分工合作是趨勢，多層級代理也是市場自發形成的，工業企業與商業企業優勢互補可以降低成本。”趙先生擔憂，如果今后只有幾個大經銷商，短期內藥價看起來壓住了，長期看很可能因為壟斷導致價格回升、服務下降。

建議：票據、配送等監管需強化，具體措施漸進而為

不管過去經歷了什么，2016年醫改，無論從國家層面還是廣東省內，兩票制改革都名列其中。

4月，國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提出，積極鼓勵公立醫院綜合改革試點城市推行兩票制，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用，壓縮中間環節，降低虛高價格。

7月，《廣東省深化醫藥衛生體制改革2016年工作要點》要求，全面推進公立醫院藥品集中采購，按國家部署穩步推進兩票制，鼓勵公立醫院綜合改革試點城市率先推行，并穩步推進直接結算藥品貨款和配送費用。

政策執行中需要注意什么呢？廣東省衛計委表示，除了要全國一盤棋上下聯動，監管強化是重點。一是加強票據管理，醫療機構在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，除驗證流通企業的發票外，還需驗證生產企業提供給流通企業的進貨發票，有條件的地區可通過信息化手段驗證；二是鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”；三是健全跨部門、跨區域監管聯動，推動藥品交易、稅務監管、藥品電子監管和誠信體系建設4個平臺互聯互通，實現違法線索互聯、監管標準互通、處理結果互認，加強監督。

廣州某三甲醫院藥學部負責人也認為，健全兩票制有效運行機制，政府要監管到位。比如，有廠家報出不合理的低價參與藥品投標，把其他廠家拉下水，中標后又不供貨等。對這些行為，要制定監管措施及實施細則。

部分醫藥業界人士認為，兩票制的推行還不能“一刀切”，必須合理適時推進，漸進而為。

事實上，一些醫院和藥企已經開始探索新的藥品流通體制機制，比如在衛生計生部門看來更為先進的互聯網直接結算等。

來源：人民日報